Kan LAR-avtalen komme pasientene til gode?

 – Er det mulig både å spare penger og minimalisere negative effekter for pasienter og behandlere? spør overlege Christian Ohldieck i Helse Bergen.

Overlege Christian Ohldieck er ansvarlig for LAR ved Avdeling for rusmedisin ved Haukeland universitetssjukehus.

​LAR-legemidler innkjøpt gjennom et nasjonalt anbud møter sterk skepsis fra pasientene, men styrker økonomien til helseforetakene.

Christian Ohldieck er ansvarlig for LAR ved Avdeling for rusmedisin ved Haukeland universitetssjukehus og har sittet i spesialistgruppen som forberedte det felles innkjøpet av LAR-legemidler på vegne av alle helseforetakene (se faktaramme om LAR-avtalen).  Under TSB-lederkonferansen 2018 la han fram tanker og overveielser rundt dilemma som  legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) om LAR-medikamentet, reiser.  

Sterk gevinst

Gevinsten ved at et nasjonalt organ overtar LAR-innkjøpene fra de enkelte helseforetakene, kan komme opp i 40–60 millioner kroner. Det forutsetter at minst 70 prosent av LAR-pasientene etter hvert bruker medisinen som skal leveres etter avtalen. Men brukerorganisasjonene er skeptiske, og mange frykter at bytte-perioden kan bli plagsom for pasientene. Hvordan skal hensynet til god pasientbehandling avveies mot hensynet til inntjening og effektivitet?

Brukerperspektivet viktig

Christian Ohldieck beskriver brukerperspektivet som ekstra viktig fordi LAR-legemidler benyttes i en behandling som kan bli livslang; i alle fall brukes daglig på lang sikt.

– En del LAR-pasienter formidler at de  allerede opplever mye kontroll og for lite medvirkning i egen behandling. Denne opplevelsen kan forsterkes ytterligere av at medikamentvalget standardiseres. 
Mange opplever trygghet knyttet til sitt kjente legemiddel, sier han. Han mener at gode prosesser rundt å bytte legemiddel er viktig for at ikke skiftet skal øke risikoen for destabilisering av behandlingen, og i siste instans gi økt risiko for at pasienter faller ut av LAR-behandling.

– Ser vi byttet fra behandlerperspektivet, kan det gi økt risiko for at relasjoner settes på prøve, mulig utagering og trusler og at tidkrevende dialog kan gå ut over andre, viktige sider av rehabiliteringen.

Krever mye av ledelsen

– Det kan bli krevende for ledere å implementere LAR-avtalen i de lokale enhetene av TSB, sier LAR-lederen fra Bergen. Ifølge ham bør lokal implementering være en transparent prosess, der det gis god informasjon til alle, dialogen er åpen og der praksis blir mest mulig lik fra enhet til enhet. 

Han råder kolleger i fagfeltet til å jobbe systematisk og i tett samarbeid med brukerorganisasjoner som tross skepsis har lovet å samarbeide om å gi best mulig informasjon om situasjonen slik den er.

– De fleste pasientene vil høyst sannsynlig verken oppleve forskjell i effekt eller bivirkninger med nytt legemiddel. Det er viktig å formidle dette til pasientene, men samtidig ha respekt og forståelse for utryggheten mange vil kunne oppleve i prosessen med byttet, understreker han.

Forbedre systemet på sikt

I et overordnet, langsiktig perspektiv tror Christian Ohldieck at det er viktig å holde fokus på tre viktige forutsetninger samtidig:

  • Akseptere at anbudsprosesser er kommet for å bli og anerkjenne betydningen av besparelsene
  • Forstå anbudssystemets logikk (juss, økonomi, markedstenkning, fag)
  • Ha kjennskap til risiko både for pasienter og behandlere

– Ut fra dette vil en forhåpentlig kunne påvirke fremtidige anbud på en slik måte at man både sparer penger og har så høy brukertilfredshet som mulig.

Måle brukertilfredshet med medikamentene?

 Han har et håp om at det på sikt vil være mulig å gjøre anbudsmodellen til et kvalitetssikringsprosjekt:

– Kanskje kan man da bli i stand til å legge brukertilfredshet som et kriterium for anbudene i tillegg til pris. En forutsetning er da at man kartlegger pasientenes tilfredshet med medisinene, sier legen.

Ohldieck forteller at man i nåværende anbudsrunde utredet om brukertilfredshet kunne legges til som et kriterium i konkurransen, men dette bortfalt da det ikke var mulig å danne seg et entydig bilde av hvilke medikamenter som det er størst brukertilfredshet med i Norge.

– Noe data for pasienttilfredshet med de ulike legemidlene bør være på plass så de forhåpentlig kan legges til grunn i neste konkurransegrunnlag, sier han.

Fakta om LAR-avtalen

  • Det er helseforetakene som kjøper inn alle LAR-legemidler som brukes i Norge. Til nå har sykehusapotekene organisert innkjøp fra legemiddelfirmaene hver for seg.
  • På vegne av de regionale helseforetakene har Sykehusinnkjøp HF nå gjennomført et anbud på LAR-legemidler. Dette er første gang et slikt anbud gjennomføres.
  • Konkurransegrunnlaget (blant annet hvilke legemidler som skal kjøpes inn) er utarbeidet av en spesialistgruppe med representanter fra alle RHF-ene og to brukerforeninger på LAR-feltet (ProLAR-Nett og Marborg).
  • Spesialistgruppen utredet om brukertilfredshet kunne være et kriterium i konkurransen, men dette bortfalt da det ikke var noe entydig bilde av hvilke medikamenter som det i Norge er størst brukertilfredshet med.
  • Gruppen besluttet at anbudet skulle omfatte Buprenorfin (monopreparat og kombinasjonspreparat) og metadon (mikstur og tabletter).
  • En betingelse i anbudet er at 70 prosent av pasientene skal bytte til de anbudsvinnende medikamentene innen en viss tid. Det skal bare gis dispensasjon fra standard medikamentvalg på medisinsk grunnlag.
  • Sykehusinnkjøp framforhandlet avtalen, som skal gjøres gjeldende fra 1. februar 2019.
  • Noen forskjeller mellom nye og gamle legemidler kan eksempelvis være ulike hjelpestoffer (for eksempel mer eller mindre væske og sukker i miksturen).
  • Avhengig av hvor effektiv ikrafttredelsen blir, kan RHF-ene spare om lag 40–60 millioner kroner. Innsparingen går til det enkelte helseforetak, som avgjør hvor de innsparte midlene skal benyttes.
  • Ifølge Sykehusinnkjøp HF skal tiden før iverksettelsen brukes til å gi god informasjon ut til brukere om hva som skal skje, samt ha en tett dialog med apotek så de har riktige produkter på lager.
  • Brukerorganisasjonene valgte å trekke sine representanter ut av spesialistgruppa sommeren 2018 fordi de ikke kan stå inne for resultatet av anbudsprosessen. Deres bekymring er blant annet at utvalget av LAR-medisin nå blir for snevert. Bekymringene ble lagt fram for helseministeren i et møte i slutten av august 2018.
  • proLAR-Nett, A-larm, Marborg og Foreningen for human narkotikapolitikk mener liten valgfrihet og dårlig brukermedvirkning i LAR-systemet fører til liten grad av eierskap og tro på medisinen som velges.